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Son intérêt...

LE CONTEXTE
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Les cancers invasifs du col de l’utérus sont généralement précédés par une longue période où la maladie demeure à l’état pré-invasif. A ce stade, la maladie n’est pas symptomatique et les lésions ne sont pas visibles à l’œil nu. En revanche, l’examen microscopique peut mettre en évidence des anomalies allant de l’atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie ou de néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) avant d’évoluer finalement vers un carcinome invasif.

Ainsi, le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie que l’on peut dépister facilement par les frottis de dépistage et prévenir dans la majorité des cas ! Un diagnostic à un stade précoce de la maladie est le meilleur atout pour augmenter les chances de guérison.
En 20 ans, le dépistage des lésions pré-cancéreuses a permis une diminution de moitié de l'incidence et de la mortalité du cancer du col de l'utérus !

LE DÉPISTAGE EST FACILE ET PEU COÛTEUX...

C’est un examen, simple, qui permet de détecter les premières modifications des cellules du col de l’utérus indiquant qu’un cancer invasif, en l’absence de traitement, pourrait se développer. Les moyens dont on dispose pour détecter et évaluer d’éventuelles anomalies, sont les suivants :

  • La cytologie pour le dépistage des lésions
  • La colposcopie, examen indolore, pour le repérage des anomalies du col, L’histologie par biopsie des zones suspectes
  • La virologie, par la recherche de papillomavirus oncogènes, technique qui est en cours d´évaluation et n´est pas encore « standard » car on connaît son excellente valeur prédictive négative mais sa valeur prédictive positive est médiocre

LA PRATIQUE MONTRE

En France, une initiative individuelle…

C'est un dépistage individuel et non organisé, sauf dans 19 départements (Alsace, Allier, Cantal, Cher, Haute Loire, Indre et Loire, Isère, Maine et Loire, Puy de Dôme, Val de Marne, la Martinique et la Réunion).
Il repose essentiellement sur les gynécologues et dans une moindre mesure sur les médecins généralistes.


Quelques chiffres…

En France, chaque année, 5 à 6 millions de frottis sont réalisés pour environ 16 millions de femmes âgées de 25 à 65 ans.
Ce dépistage permet de découvrir de 3 à 5 % d'anomalies cytologiques, soit 150 000 dont 110 000 de bas grade, 50 000 de haut grade et 4 000 cancers.amp; Island River Black Derbies Richelieus qUagEavdxw

Une couverture très imparfaite...

En tenant compte d'un frottis tous les 1 à 3 ans de 25 à 65 ans, seule 55 % de la population est couverte. De plus, ces examens de dépistage sont concentrés sur un nombre limité de femmes car
40% ont un frottis annuel et 15% un frottis tous les 3 ans. Après 60 ans, la couverture de la population générale est encore moins bonne, l’exclusion au dépistage dépassant, alors, nettement les 65 %.

Le dépistage organisé national à l'horizon 2019...

QUI ?

Femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans (sauf celles ayant subi une hystérectomie totale avec ablation du col de l’utérus)

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QUELLE FRÉQUENCE ?

Tous les 3 ans après 2 tests annuels dont les résultats sont normaux chez les femmes âgées de 25 à 65 ans

QUELLES CONSÉQUENCES ?

Tout frottis positif doit être suivi d’investigations diagnostiques complémentaires (colposcopie ± biopsie cervicale dirigée pour une analyse histologique)

SA PRISE EN CHARGE

Entièrement remboursé par la Sécurité sociale pour les femmes de 25 à 65 ans qui n'ont pas réalisé de frottis du col de l'utérus depuis 3 ans

C'EST UN EXAMEN SIMPLE & INDOLORE...
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UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE...

C'est un médecin grec émigré aux États-Unis, le docteur George Papanicolaou, qui a mis au point la technique et la lecture des frottis de dépistage entre 1928 et 1950. Sa technique a été validée en 1952 par une grande étude.

LES RECOMMANDATIONS


Le dépistage systématique et régulier par des frottis cervico-vaginaux, doit être proposé tous les trois ans, à toutes les femmes de 25 à 65 ans.
C'est le meilleur moyen pour découvrir et traiter les lésions précancéreuses et, ainsi, prévenir l’apparition d’un cancer invasif du col de l’utérus. Le résultat attendu de ce dépistage systématique est une baisse de 90% du nombre de cancers invasifs du col de l’utérus.

Un frottis doit être fait une première fois dès les premiers rapports sexuels ou à partir de 25 ans, puis renouvelé deux fois et, s’il est normal et qu’il n’y a pas de symptômes, tous les trois ans ensuite.

Après 65 ans, cet examen devient inutile, chez une femme régulièrement suivie jusque-là.

LES TECHNIQUES

Deux techniques sont validées sur le plan de l’efficacité et sont, toutes deux, remboursées par l’Assurance Maladie.

La technique conventionnelle

C’est la technique décrite par George Papanicolaou et elle demeure la méthode la plus utilisée. Le prélèvement s’effectue avec une spatule d'Ayre (schéma ci-dessus) associée à une brosse ou à un porte-coton, ou un Cervex Brush™ ou une spatule d'Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol.
Les cellules ainsi prélevées sont étalées de façon uniforme sur une lame de microscope et fixées immédiatement. Les lames, ainsi préparées, sont rapidement, ensuite, expédiées au laboratoire qui effectuera leur lecture.

La technique en milieu liquide (en "couche mince"  ou "mono-couche")

Cette technique, de plus en plus recommandée, consiste en un prélèvement de cellules à l’aide d’une brosse qui est immédiatement rincée dans un flacon  contenant un fixatif permettant le transport de l’échantillon au laboratoire.
Au laboratoire les différentes étapes de filtration, collection et transfert des cellules sur une lame permettent d’éliminer une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies qui pourraient gêner l’interprétation.
Le frottis en milieu liquide réduit le nombre de frottis non interprétables. 
Le prélèvement est d’un coût plus élevé mais il permet de faire plusieurs lames et d’avoir donc des lames de réserve. Il est également possible de rechercher sur le matériel résiduel l’ADN de papillomavirus humain (HPV). 

LE FROTTIS EN PRATIQUE...

Pour être correct, le prélèvement nécessite le respect d’un certain nombre d'impératifs techniques, résumés dans le tableau ci-dessous.

LES CINQ CONDITIONS TECHNIQUES REQUISES

  • A distance des rapports sexuels
  • En dehors de la période des règles
  • En l’absence de toute thérapeutique locale (une semaine après la fin d’un traitement par ovule)
  • En l’absence de douche vaginale dans les 24 heures qui précèdent le frottis
  • Avant l’examen gynécologique
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Comme lire les résultats ?

UNE INTERPRÉTATION STANDARDISÉE

Les résultats que vous recevrez comportent trop souvent un grand nombre de sigles ou d’abréviations. Un tableau, au chapitre suivant vous indique la signification de ces sigles. Maintenant, le système Bethesda 2001 ne retient que deux catégories de frottis : un frottis interprétable qui peut être normal ou anormal ou un frottis non interprétable, ce qui implique de refaire le frottis, raison pour laquelle vous pouvez être convoquée...

UN FROTTIS NORMAL (NIL/M)… 

Le frottis est normal lorsqu’il n’y a pas de lésions intra-épithéliales ou de signes de malignité. Le compte rendu pourra donner la description d’éléments divers pouvant être utiles pour votre médecin, comme par exemple :

  • La présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis , filaments mycéliens compatibles évoquant une vaginite bactérienne, présence de bactéries de type Actinomyces , modifications cellulaires associées à un herpès
  • Zign Zign Cognac Derbies Derbies amp; Richelieus BPHvxpwq
  • L’existence de modifications réactionnelles induites par une inflammation, une irradiation ou la présence d’un stérilet (DIU)
  • La présence ou non de cellules endométriales (tissu tapisant la paroi interne du corps de l'utérus)
  • La présence de cellules glandulaires bénignes sur le col à la suite d’une hystérectomie
  • Une atrophie qui apparaît après la ménopause

UN FROTTIS ANORMAL

Il existe des atypies des cellules squameuses/malpighiennes (ASC)

Les cellules malpighiennes, ou cellules squameuses sont les cellules qui recouvrent le col de l’utérus. Lorsque les cellules ne sont pas normales, les médecins anatomo-pathologistes les désignent par le terme générique d’ Atypie des Cellules Squameuses (ACS).

Les atypies des cellules squameuses ASC-US
Ce sont les atypies de signification indéterminée (US Derbies Cognac amp; One Richelieus Pier pB5qB = Undetermined Significance). Cela veut dire que l’aspect des cellules du frottis évoque une lésion intra-épithéliale de bas grade sans certitude mais qu’il existe un doute sur une possible lésion sous-jacente. Devant ce résultat on peut vous proposer :

  • De faire une colposcopie d’emblée et éventuellement une biopsie
  • De réaliser un frottis de contrôle dans six mois :
    • Si les anomalies cytologiques ont disparu, une surveillance annuelle sera proposée. Après deux frottis normaux à 12 mois d’intervalle, le dépistage tous les trois ans sera repris.
    • Si une anomalie est détectée au cours de cette surveillance, une colposcopie avec éventuellement une biopsie s’impose.
  • De réaliser une recherche d’HPV oncogène (seul cas où il est remboursé).
    • Si elle s’avère négative, on réalisera un frottis dans un an puis tous les trois ans.
    • Si elle revient positive, une colposcopie avec éventuellement une biopsie sera nécessaire.

Les atypies des cellules squameuses ASC-H
Ce sont des atypies qui ne permettent pas d’exclure une lésion de haut grade ( H ). Il s’agit donc de modifications des cellules suggérant une lésion intra-épithéliale de haut grade sans diagnostic définitif et certain.

Il existe des anomalies des cellules glandulaires (AGC)

Dans ce cas, il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires. Comme précédemment, plusieurs niveaux sont décrits :

  • Atypies des cellules glandulaires (AGC)
  • Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie
  • Adénocarcinome endocervical in situ (AIS)
  • Adénocarcinome

LES LESIONS INTRA-EPITHELIALES

DE BAS GRADE (LSIL)

Sweat Blues Blues À Vans Capuche white DressGlobalement...

Ces lésions sont parfois désignées par l’abréviation anglaise LSIL (Low grade Superficial Intra-epthelial Lesion).
Ce terme
regroupe les lésions dénommées, lésions à HPV, condylome, dysplasie légère ou CIN1 (Cervical Intra-epithelial Neoplasia).
C'est le premier stade de la lésion précancéreuse dont les caractéristiques sont l'existence de modifications de cellules du col liées à l’infection par le l'HPV et appelées koïlocytoses.
L’évolution spontanée de ces lésions est la suivante :

  • Une régression dans plus de 50 % des cas,
  • Une persistance dans 30 % des cas
  • Une évolution vers une lésion de haut grade dans 10 % des cas et vers un cancer invasif dans 1 % des cas

En pratique...

dans ce cas, le gynécologue à deux options possibles :

  • De refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, un nouveau frottis sera refait dans six mois puis un an plus tard.
    • Si ces deux frottis sont normaux, il sera réitéré au bout de deux ans.
    • Si des anomalies persistent au deuxième ou troisième frottis, on réalisera une colposcopie avec éventuellement une biopsie. Blues white Dress Sweat Blues À Capuche Vans
  • De faire une colposcopie d’emblée.
    • Si elle est normale, un frottis sera refait à un an et, par la suite, on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux.
    • Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible ou, un curetage endocervical sera réalisé.
      • Si la biopsie ne détecte pas d'anomalies, le frottis sera refait 1 an plus tard.
      • Si la biopsie est anormale, une conisation diagnostique vous sera proposée.
  • La recherche d’HPV en première intention n’est pas recommandée dans cette situation car elle reviendra positive dans plus de 80% des cas.

DE HAUT GRADE (HSIL) 

Globalement

Ces lésions sont désignées par l’abréviation anglo-saxonne HSIL (High grade Superficial Intra-epthelial Lesion). Ce terme regroupe les lésions dénommées, dysplasies modérées et sévères ou CIN2, CIN3 et CIS.
Tout en demeurant strictement intra-épithéliales, elles sont qualifiées de haut grade car elles présentent les anomalies suivantes :

  • Des dysplasies importantes : anomalies des noyaux cellulaires dans les deux tiers de l'épithélium ou CIN3, présence de cellules basales anormales.
  • Des dysplasies sévères ou carcinome in situ , car on ne peut les différencier : anomalies nucléaires concernant la totalité de l'épithélium.

En pratique...

Dans ce cas, un examen colposcopique sera réalisé rapidement et permettra de repérer les lésions et d’orienter les biopsies du col qui seront pratiquées.
Ce sont des lésions qui doivent être traitées mais dont l’évolution est lente. En général, il n’y a pas urgence à traiter…
Traitées, la guérison quasi complète des lésions est la règle mais une surveillance prolongée sera nécessaire.
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LE CANCER DU COL INVASIF

Dans ce cas, les anomalies des cellules sont telles que le cancer est « visible » d’emblée. Dans ce cas, il s’agit d’un carcinome malpighien.

Risque de progression fonction du stade des lésions

  • Dysplasie légère (CIN1) à dysplasie sévère (CIN3) = 1 % par an
  • Dysplasie modérée (CIN2) à dysplasie sévère (CIN3) = 16 % à 2 ans et 25 % à 5 ans
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Le test papillomavirus humain

LES MÉTHODES

L’ADN des papillomavirus à haut risque peut être recherché à partir d’un prélèvement cervico-utérin en milieu liquide. Ce test papillomavirus humain indique la présence de'HPV à haut risque oncogène.Deux tests sont actuellement validés :

  • La recherche la présence d'un des 14 virus HPV carcinogènes (Hybrid Capture 2 et le test Cervista HPV HR).
  • Le Cervista HPV 16/18 détecte les virus HPV 16 et 18, ceux qui sont responsables de la majorité des cancers du col et des lésions cervicales de haut grade.

Cet examen est maintenant remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut être réalisé de deux manière :

  • Par un test HPV réflexe (à partir du frottis initial) si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide
  • Lors d’un second prélèvement en milieu dédié, si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Il est possible d’éviter une deuxième consultation en prescrivant le test HPV à réaliser dans un laboratoire de biologie médicale.

En matière de dépistage...

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Des études internationales ont montré la meilleure sensibilité du test HPV par rapport au test cytologique pour le dépistage primaire des lésions précancéreuses du col utérin mais une moins bonne spécificité.
L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.

Des études récentes ont montré qu'il serait possible de réaliser un dépistage beaucoup plus performant en quantifiant la charge virale, c'est à dire la quantité de virus présente dans les frottis. En effet, le risque de cancer augmente avec la quantité de virus décelée dans le frottis. Il est multiplié par 60 chez les femmes ayant la charge virale la plus élevée, par rapport aux femmes négatives pour l'HPV16.

EN PRATIQUE... 

L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont, ainsi, susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.

  • Chez les femmes de moins de 30 ans, l’infection par HPV est très fréquente et la détecter n’a pas de signification pratique.
  • Chez les femmes de plus de 30–35 ans le test permet de détecter la maladie plus précocement et d’espacer davantage le rythme du dépistage (cinq ans ou plus) chez celles pour lesquelles le résultat serait négatif.

Enfin, le test peut également être réalisé sur des auto-prélèvements (écouvillon ou prélèvement urinaire) avec une sensibilité comparable à celle obtenue sur des prélèvements faits par un médecin.

COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS

Le dépistage est positif...

Cela ne signifie pas pour autant que vous aurez forcément un jour un cancer du col de l’utérus car seules les infections persistantes sont dangereuses. Il donne néanmoins des informations précieuses sur le risque que vous pouvez courir et permet à votre médecin de mieux vous surveiller. Tout signe d’apparition de la maladie sera détecté plus rapidement et permettra la mise en place d’un traitement efficace. En pratique

  • Le test HPV est issu d’un résultat de cytologie normale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois
  • S'il est issu d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif ou de double immuno‑marquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée. En cas de colposcopie (satisfaisante (ZT1* ou ZT2) ou non satisfaisante (ZT3), l’exploration du vagin doit être systématique.

Le dépistage est négatif... One Lacets Chaussures Black Pier À w1T8xqAqdn

Le test HPV négatif, une cytologie est  alors recommandée dans 3 ans. Si le double immuno-marquage est négatif, une cytologie est recommandée à 12 mois.

*Terminologie de trois types de zones de transformation (ZT) : ZT1 : totalement exocervicale, totalement visible, ZT2 : composante endocervicale, mais totalement visible, ZT3 : composa :nte endocervicale non totalement visible.

Risque de progression fonction du stade des lésions

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CIN RégressionPersistanceProgressionInvasion
CIN1 57 32 11 1
CIN2 43 35 22 5
CIN3 32 26 30 12

Les recommandations en matière de dépistage

Frottis normal

  • Nouveau frottis à programmer en respectant le calendrier

ASC-US ou présence d’atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée

  • «Triage» par test HPV ou double immuno-marquage (option pour les moins de 30 ans).
  • Colposcopie/biopsie si test HPV ou double immuno-marquage positif

Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade.

  • Colposcopie/biopsie ou «triage» par double immuno-marquage (option)

Lésion malpighienne de haut grade, ou ASC-H (atypies ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade)

  • Colposcopie/biopsie

Anomalies des cellules glandulaires

  • Test HPV et, pour les plus de 45 ans, exploration endo-utérine.

Pour plus d'informations...

Fédération Nationale des Comités Féminins ( FNCF) pour le dépistage des cancers

16, boulevard Saint Germain 75005 Paris - Tél. 06 17 33 73 90 - E-mail : [email protected] 
Comités régionaux comme, par exemple, le Comité Féminin 34 - 34 000 Montpellier Tél. 04 67 61 00 88, etc. Mocassins Cognac Mocassins Magnanni Mocassins Acada Acada Magnanni Cognac Mocassins Magnanni Cognac Acada Magnanni qnUC0

Vous pourrez, aussi, trouver des informations complémentaires aux adresses Internet suivantes :

  • http://www.cngof.asso.fr/
  • http://www.aly-abbara.com/
  • http://www.obgyn.net/
  • http://www.medinweb.fr/

Mise à jour

4 mars 2019

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